История №31

Гражданин К. обратился к юристам ОО «НОО ВОИ» с просьбой составить иск и сопроводить его суде.
Юристы ОО «НОО ВОИ» составили исковое заявление и подали иск к Обществу с ограниченной ответственностью «…» о взыскании суммы страховой выплаты в размере 10 000 руб. в связи с наступлением страхового случая – установления 2 группы инвалидности , взыскании процентов за каждый день просрочки выплаты страхового возмещения, начиная с января 2018 г. до даты вынесения решения суда, штрафа в размере 10% от суммы, присужденной судом, расходов по оплате услуг за составление искового заявления 350 руб.

В обоснование иска указано, что в ноябре 2016 года общество с ограниченной ответственностью «…» и гражданин К. (страхователь) заключили договор страхования жизни и здоровья страхователя гражданина К., сроком с ноября 2016 до ноября 2021 г., по условиям которого страховщик принял на себя обязательство выплатить единовременно обусловленную договором страховую сумму в случае наступления страхового случая, в том числе установления застрахованному лицу инвалидности 1, 2 и 3 группы от любой причины, кроме случаев, предусмотренных как «Исключения».

В декабре 2017 г. гражданину К. установлена инвалидность 2 группы бессрочно как инвалиду с детства. В декабре 2017г. истец обратился в ООО «…» с заявлением о страховой выплате в связи с наступлением страхового случая.

Письмом от января 2018 г. «…» гражданин К. отказано в выплате страхового возмещения со ссылкой на установление диагноза заболевания, послужившего основанием для определения застрахованному лицу 3 группы инвалидности в 1998 г., т.е. до даты заключения договора страхования.

Оспаривая незаконность отказа, гражданин К. указывает, что условия договора страхования от ноября 2016 г. со стороны страхователя не нарушены, группа инвалидности первично установлена в период действия договора страхования; установление инвалидности не входит в перечень событий, указанных в разделе «Исключения» Программы «…».

Представитель ответчика ООО «…» по доверенности в судебном заседании с иском не согласилась, по основаниям, указанным в письменном отзыве.

Заслушав объяснения представителя истца, допросив свидетелей, исследовав материалы дела, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В силу пункта 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Пунктом 1 статьи 944 ГК РФ установлено, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

Основания для отказа в выплате страхового возмещения предусмотрены статьями 961, 963, 964 ГК РФ.

Судом установлено, что в ноябре 2016 г. между гражданином К. и ООО «…» заключен договор добровольного страхования жизни, здоровья и трудоспособности, сроком на 5 лет, что подтверждается полисом страхования.

В анкете, являющейся приложением к заявлению о страховании жизни - гражданин К. указал, что имеет заболевание с детства, в дополнительной анкете указаны более подробные сведения о заболевании (период возникновения, проводимое лечение, операции и т.д. ).

Одним из дополнительных условий договора страхования является установление застрахованному лицу инвалидности 1 или 2 группы в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора, или болезни, наступившей в период действия договора, инвалидности группы в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования, кроме событий, предусмотренных как "исключения". Риск – «Установление застрахованному группы инвалидности » составил ___ рублей.

В соответствии с Общими правилами страхования жизни, здоровья и трудоспособности, в редакции действующей на момент вступления полиса в силу, страховщик освобождается от страховой выплаты по событию, указанному в разделе «Страховые случаи/риски», если такое событие наступило в результате … осложнений хронического заболевания у застрахованного лица, если к моменту наступления страхового события договор страхования действовал менее одного года.

Застрахованному лицу гражданину К. установлена 2 группа инвалидности бессрочно, причина инвалидности – инвалид с детства.

По делу установлено, что гражданин К. обратился в ООО «…» с заявлением о страховой выплате, но ответчик письмом отказал в выплате страхового возмещения, в связи с тем, что установление 2 группы инвалидности в связи с заболеванием, диагностированным до заключения договора страхования, не признается страховым случаем.

Свой отказ в страховой выплате страховщик обосновывает тем, что согласно с 1998 г. истец К. являлся ребенком- инвалидом. С 1998 г. установлена 3 группа инвалидности с причиной «инвалид с детства» со сроком на 1 год , с 1999 установлена инвалидность 3 группы бессрочно.

Согласно Выписке из медицинской карты стационарного больного гражданин К. с августа 2017 г. находился на лечении.

Согласно направлению на медико-социальную экспертизу истец является инвалидом с детства. Состоит на учете у терапевта с 2017 года, ухудшение состояния более полугода . В экстренном порядке госпитализирован в урологическое отделение.

Свидетель А. в судебном заседании показала, что является матерью истца, свидетелю известно, что диагноз ___ истцу установили в возрасте 3 месяцев, каждый год ребенок наблюдался у врачей, в возрасте 10 лет истца прооперировали, были улучшения в состоянии его здоровья, но с учета не снимали. В 1998 истцу установили инвалидность на 1 год , затем в 1999 году после обследования снова установили инвалидность , т.к. появились признаки ___, ухудшилось состояние здоровья. Инвалидность была установлена до достижения 18 ти лет . До 18-ти лет инвалидность не устанавливали, болезнь не прогрессировала. В 21 год истец проходил лечение и обследование в больнице, ему установили 3 группу инвалидности, в 2017 болезнь прогрессировала, привела к резкому ухудшению здоровья, в 2017 истцу установили 2 группу инвалидности бессрочно. В 2016 году истец заключил с договор страхования своей жизни и здоровья, в анкете указал, что имеет заболевание. Каждый месяц истец оплачивает страховку в сумме ___ руб.

Свидетель Ю. в судебном заседании показала, что в 2016 г. работала страховым агентом в ООО «…», заключила договор страхования с гражданин К. При заключении договора со слов гражданина К. свидетель заполнила анкету, где отразила сведения о наличии заболевания. По правилам страхования страховым случаем является установление инвалидности по заболеванию, возникшему после заключения договора страхования, обострение хронической болезни, послужившее основанием для установления инвалидности не является страховым случаем, о чем она, свидетель Ю., предупреждала гражданина К. Данная программа страхования накопительная, по окончанию договора страхования застрахованное лицо получает денежные средства, уплаченные им в течение срока действия договора страхования.

Опрошенная в судебном заседании в качестве специалиста руководитель «…» пояснила, что согласно медицинской документации, имеющейся в бюро, истец К. с раннего возраста имел заболевание, с детского возраста наблюдался у терапевта. В 2017 у истца выявлены признаки ___, с 1998 г. истцу была установлена инвалидность , т.е. до достижения совершеннолетия. С 2016 г. гражданин К. не обращался на МСЭ за установлением инвалидности . Критерии для установления инвалидности детям и взрослым людям разные. Исходя из заключения результатов анализов истца за 2016 год , оснований для установления ему группы инвалидности не имелось на тот момент. Из карты амбулаторного больного следует, что с 2016 г. он не обращался к врачу-урологу по поводу имеющегося заболевания. В конце лета 2016 года произошло обострение болезни, истец находился на стационарном лечении, при обследовании были установлены умеренные нарушения функций организма, ему установили 3 группу инвалидности сроком бессрочно. В 2017 году у истца наблюдается резкое ухудшение состояния здоровья, болезнь прогрессирует, появляются осложнения. В зависимости от тяжести осложнений заболевания «НАЗВАНИЕ», приводящим к стойким расстройствам функций организма, больному может быть установлена группа инвалидности . Вместе с тем, лицо, имеющее заболевание «НАЗВАНИЕ» может прожить до глубокой старости, и оснований для установления инвалидности у него не будет. У К. в 2017 г. осложнения заболевания «НАЗВАНИЕ» привели к почечной недостаточности такой степени, которые повлекли выраженные нарушения функций выделения организма.

Из анализа представленных доказательств в их совокупности суд приходит к выводу, что установление истцу К. 2 группы инвалидности вызвано не наличием заболевания «НАЗВАНИЕ» как такового, а степенью тяжести осложнений данного заболевания, возникших в 2017, и приведших к выраженным нарушениям функций организма. Латентное течение заболевания «НАЗВАНИЕ» в период с 2016 г. не являлось критерием для установления инвалидности . Таким образом, суд приходит к выводу, что заболевание той степени тяжести, которая привела к нарушению функцию организма и установлению группы инвалидности , возникло в период действия договора страхования.

Кроме того, осложнение хронического заболевания почек, наступившее по истечении года действия договора страхования, в силу Общих правил страхования жизни, здоровья, трудоспособности ООО «…» не является исключением, и не освобождает страховщика от выплаты страхового возмещения.

С учетом изложенного, суд считает, что у ответчика возникли обязательства по выплате страхового возмещения.

Согласно условий договора страхования в случае установления застрахованному лицу 1 или 2 группы инвалидности от несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, или болезни, наступившей в период действия договора страхования устанавливается страховая сумма в размере ** руб.

Страховая выплата осуществляется страховщиком в объеме, предусмотренном договором страхования, при условии уплаты страхователем страховых взносов в размере и в сроки , указанные в Полисе страхования жизни, здоровья и трудоспособности. При наступлении страхового случая по риску «Установление застрахованному группы инвалидности » страховая выплата производится застрахованному лицу единовременно. При установлении 2 группы инвалидности – **% от страховой суммы.

При таких обстоятельствах требования истца К. о взыскании с ответчика ООО «…» страховой выплаты в размере ** руб. (** х **%) подлежат удовлетворению.

Также истец К. просит взыскать с ответчика в свою пользу проценты за несвоевременную выплату страхового возмещения за период с января 2018. по день вынесения решения суда в размере одной семьдесят пятой ставки рефинансирования ЦБ РФ, основываясь на Законе «О защите прав потребителей».

Суд полагает возможным взыскать с ответчика пени за период с января 2018. (день вынесения решения) в размере ** руб. ** коп., руководствуясь ст. 395 ГК РФ.

Обязательство страховщика по выплате страхового возмещения возникает из договора страхования. После вступления договора страхования в силу у страховщика возникает собственное обязательство выплатить при наступлении страхового случая определенную денежную сумму в порядке, на условиях и в сроки , которые указаны в договоре и в правилах страхования.

В силу п.1 ст. 314 ГК РФ, если обязательство предусматривает или позволяет определить день его исполнения или период времени, в течение которого оно должно быть исполнено, обязательство подлежит исполнению в этот день или любой момент в пределах этого периода. На этом основании проценты за пользование чужими денежными средствами следует начислять с момента отказа страховщика в выплате страхового возмещения, его выплаты не в полном объеме или с момента истечения срока выплаты страхового возмещения, предусмотренного законом или договором страхования. 

Установлено, что в январе 2018 г. страховщиком ООО «…» отказано страхователю гражданину К. в выплате страхового возмещения, что отражено в письме.

На этом основании суд считает возможным взыскать с ответчика ООО «…» расходы, понесенные истцом за составление искового заявления ** руб., фактическое несение данных расходов подтверждается платежной квитанцией.

При таких обстоятельствах исковые требования К. следует удовлетворить частично, взыскать с ООО «…» в пользу К. страховую выплату в размере ** руб., проценты за пользование чужими денежными средствами за период с 2016 г. в сумме ** руб. ** коп., по составлению искового заявления ** руб..

В удовлетворении остальной части исковых требований следует отказать.